Даже в самой запутанной стоматологической ситуации можно и нужно разобраться

Рис.1 Варианты апикальной дельты корневых каналов

Рис.2 Поперечные срезы зубов, демонстрирующие труднопроходимые каналы

Путем измерения электропроводимости при хорошо раскрытом главном отверстии и при его тщательной изоляции лаком проф. А. Кнаппвостом выявлено, что от 70-90% потока веществ поступающих в пульпу проходит через боковые (!) каналы апикальной дельты. В работе Нольдина (1994) показаны формы каналов, мало доступных механическому инструментарию (рис.2).

Вместе с тем, только полная стерильность всей системы каналов является предпосылкой действительной санации.

Опираясь на раннее известные методики электрофореза и ионофореза проф. А. Кнаппвост разработал технологию успешного разрешения эндодонтических проблем, с помощью уникальной технологии депофореза нового для стоматологов вещества – водной суспензии гидроокиси меди-кальция, обладающей исключительными бактерицидными и физико-химическими свойствами.

Во время лечения под действием электрического поля из созданного в корневом канале депо вышеназванной суспензии, ионы ОН-и обладающие сильным бактерицидным действием ионы гидроксикупрата [Си(ОН) ] проникают во всю канальную систему, включая вторичные и боковые каналы, вплоть до отверстий.

В результате этого происходят следующие процессы, лежащие в основе лечебного действия электрофореза:

• Протеолиз находящихся в канальной системе остатков биологических тканей. (Профессор А.Кнаппвост говорит о стерильных олигопептидах и мицелиях омыления, которые после выхода из канальной системы резорбируются организмом).
• Убивание оставшихся микроорганизмов за счет отнятия серы из аминокислот. Рис.3 На верхушках корней отчетливо видны медные “пробки”, плотно облитерирующие все выходы апикальной дельты на поверхность цемента

• Выстилание незапломбированной части корневого канала, а также всех микрока-нальцев гидроокисью меди-кальция, которая обеспечивает длительную стерильность и кроме того стимулирует образование костной ткани в области микроотверстий (рис.3).
• Стимулирование активности остеобластов в периапикальной области в результате ощелачивания.

Клиническая практика

Этот метод пригоден для лечения всех гангренозных зубов. Особенно при труднодоступных, частично облитерированных и/или сильно искривленных каналах метод депофореза представляет собой предпочтительную, а иногда и единственно целесообразную альтернативу традиционным методам. После трепанации зуба раскрывается обычным образом камера пульпы и обнажаются устья каналов. Подготовку канала осуществляют на протяжении до 2/3 длины, причем вполне достаточно ширины ISO 35-50. Канал в ближайшей к устью трети целесообразно расширить несколько сильнее, чтобы создать достаточное депо суспензии гидроокиси меди-кальция. Используем прибор “Оригинал II” (рис.4). Отрицательный иголочный электрод вводят в канал на глубину 4-8 мм. (Никаким липким воском электрод не закрепляется.) Положительный электрод помещают за щекой с противоположной стороны так, чтобы он не касался зубного ряда. Для надежного обеспечения расстояния и для лучшей проводимости между электродом и щекой помещают влажный ватный валик. Уголок рта пациента рекомендуется смазать вазелином. (Процедура выполняется не в физиокабинете, а в кресле врача).

Рис.4 Внешний вид прибора “Оригинал-11”

Включают прибор и медленно увеличивают ток, пока пациент не сигнализирует, например рукой, о появлении в области корня ощущения тепла или покалывания. (Об этом с пациентом договариваются предварительно).

Ток уменьшают и еще медленнее вновь увеличивают, достигая как правило от 1 до 2 миллиампер (мА). Сеанс продолжается 2-5 минут. Необходимое количество электричества, получаемое пациентом, – 5 мА Х мин.

Описанным способом следует воздействовать на каждый канал в отдельности. Во время процедуры в из гидроокиси меди-кальция в полость выделяются пузырьки, которые, особенно если зуб покрыт коронкой, необходимо время от времени удалять тампончиком, чтобы избежать отведения электрического тока. Следует следить, чтобы во время депофореза иголочный электрод ни в коем случае не приходил в контакт с металлическим краем коронки или пломбы. Это избавит пациента от неприятных эффектов.

В заключение каналы и полость промывают дистиллированной водой или 10% суспензией простой гидроокиси кальция, но может быть использована также разбавленная суспензия непосредственно гидроокиси меди-кальция).

В качестве вкладки до следующего сеанса, который проводится обычно через 8-10 дней, после осушения канала вводят свежую порцию пасты гидроокиси меди-кальция. В большинстве случаев трех сеансов лечения вполне достаточно, чтобы обеспечить успех лечения. Пациент должен совокупно получить на один канал количество электричества (то есть произведение мА Х минут), равное 15. После последней процедуры вход в канал заполняют атацамитом – специальным цементом, входящим в комплект (щелочной, содержащий медь материал). Остальная часть канала (до 1/3 верхушечной части) вообще ничем не заполняется.!!)

Этапы, демонстрирующие постепенную стерилизацию каналов

P.S.Ha время между сеансами лечения, согласно рекомендациям проф. А. Кнаппвост, полость может быть оставлена открытой, чтобы предотвратить возникновение давления при оттоке еще образующегося экссудата. Реконтаминация практически исключена из-за мощной дезинфицирующей активности гидроокиси медикальция.

Dr.S.Rocholl (Германия) говорит: “Этот способ лично мне вначале казался ненадежным. Однако постепенно я убедился, что он вполне себя оправдывает. В настоящее время в своей практике я почти всегда использую метод депофореза. Только в редких абсолютно “ясных” случаях после витальной экстирпации однокорневых зубов с прямыми каналами и при отсутствии апикальных изменений я пользуюсь традиционными методами”.

Основные различия между депофорезом и традиционными методами

Действия	Депофорез	Механико-инструментальный метод
Поиск канала	Нет различия	Нет различия
Подготовка канала	Апикальная треть не затрагивается	Расширение по всей глубине канала вплоть до физиологического отверстия
Стерилизация канала	Полная стерильность всей апикальной дельты	Снижение количества микробов в главном канале. Апикальная дельта недостижима.
Пломбирование канала	Только устьевая часть канала	Пломбирование при Пульпите до 1-1,5 мм до верхушки, при периодонтите – полностью
Последующая ревизия	Беспроблемна	Проблематична
Риск осложнений	Ничтожно мал	Довольно велик
Успех лечения	Около 96%	40-60%

Показания для проведения лечения с применением депофореза

Общие показания

• функциональная способность зуба в перспективе
• возможность реконструируемости коронки
• достаточная устойчивость зуба несмотря на перирадикулярные изменения тканей (гранулемы, кисты)
• удовлетворительное общее состояние пациента (как и для других видов эндодонтического лечения)

Специфические показания

• каналы с гангренозным содержимым 4 сильно деформированный корень
• облитерированные каналы
• после безуспешного лечения или при наличии коронки, если большая часть корневой пломбы может быть удалена
• каналы с широким отверстием
• после так называемой витальной экстирпации

Преимущества депофореза по сравнению с другими методами эндодонтии

• достоверно доказанный успех лечения в 96% случаев
• гораздо меньшая потеря зубной субстанции и в связи с этим сохранение механической стабильности корня
• гораздо ниже риск перфорации
• нет необходимости в измерении канала
• минимальный риск выхода лечебной или пломбировочной субстанции за пределы верхушки корня
• надежная стерилизация всей апикальной дельты
• нет необходимости в резекции верхушки корня
• увеличение показаний для успешно прогнозируемого эндодонтического лечения – сильно искривленные корни, облитерированные каналы, широкое главное отверстие
• лечение каналов, не доступных инструментальному подходу
• малая вероятность гематогенной реинфекции
• оссеоидное закрытие отверстия ведет к полному физиологическому излечению
• исключительная экономичность (экономия времени, денег, сил врача и пациента)

Клинический случай 1

Хронический периодонтит 5 внизу слева. Проведены сеансы депофореза с гидроокисью меди-кальция. Дополнительное пломбирование гуттаперчей/силапекс не до верхушки

Через 6 месяцев значительная редукция очага

Клинический случай 2

Хронический периодонтит 7 внизу слева

Снимок через 12 месяцев после 3-х сеансов депофореза и неполного пломбирования атацамит – гуттаперча

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

Подписаться

Непроходимость корневых каналов – распространенная проблема, с которой сталкиваются многие стоматологи в процессе эндодонтического лечения. Непроходимыми называют корневые каналы с углом изгиба более 50 градусов. Провести качественную обработку в таких случаях могут только опытные специалисты.

Причины непроходимости зубных каналов

Корневые каналы зубов могут оказаться непроходимыми по разным причинам. К наиболее распространенным относят:

• особенности анатомического строения зуба – сильно искривленные корни с мелкими ответвлениями, сплющенными участками и поперечными перемычками;
• воспалительные процессы в нервно-сосудистом пучке – при травмах зубов и хроническом пульпите с подострым течением корневые каналы могут зарастать;
• возрастные изменения в тканях – со временем на стенках корневых каналов скапливаются отложения дентина, которые приводят к сужению просвета;
• стоматологические процедуры с применением фосфат-цемента – этот материал обладает высокой плотностью, не поддается разрушению ультразвуковыми волнами, инструментами и растворителем.

Перед началом эндодонтического лечения важно точно установить, являются ли каналы проходимыми.

Диагностика

Лечение непроходимых корневых каналов начинают с определения их длины и анатомических особенностей. Наиболее информативным методом диагностики является рентгенография. Для получения точных данных о состоянии тканей делают снимок зубного корня с введенным в него инструментом. Это позволяет увидеть:

• длину корневых каналов,
• наличие искривлений и перфорации,
• непроходимые участки.

Также проводят оценку состояния периодонта. Это позволяет определить дальнейшую тактику лечения.

Особенности лечения

Для лечения непроходимых корневых каналов используют разные методики:

• девитальную ампутацию пульпы с последующей мумификацией,
• депофорез.

Особый подход необходим, если корневой канал:

• сильно изогнут,
• полностью закрыт,
• сужен,
• находится рядом с соседним корнем.

Чтобы сделать канал проходимым по всей длине, в современной стоматологии применяют:

• прочные экстракторы – никель-титановые файлы, которые позволяют проходить канал без предварительного препарирования зуба;
• дрильборы – специальные инструменты со спиральными лезвиями, предназначенные для быстрого и безопасного извлечения гуттаперчи, паст, цементов и другого пломбировочного материала;
• растворители – необходимы для распломбировки ранее запломбированных каналов, хорошо справляются с мягкими и пластичными материалами.

Тактику лечения непроходимых корневых каналов в каждом клиническом случае определяет врач. Процедуру проводят под анестезией. В зависимости от сложности лечение проводят в один или несколько этапов. Для получения необходимого результата может потребоваться 2-3 посещения стоматолога.

Запись к врачу

Ищете, где проводят диагностику, лечение и удаление зубов в Марьино? Обратитесь в стоматологическую клинику «Дент Престиж». У нас работают опытные стоматологи разных специализаций, установлено современное оборудование. В работе мы используем эффективные методики и безопасные материалы. Благодаря анестезии лечение проводится без боли. С полным перечнем услуг и их стоимостью можно ознакомиться в прайс-листе.

Прием пациентов осуществляется по записи. Чтобы попасть на консультацию к стоматологу, позвоните в регистратуру или воспользуйтесь электронной формой на сайте. Администратор поможет подобрать удобное время для посещения. Получить подробную информацию можно по указанным номерам телефонов. Данные для связи приведены в разделе «Контакты».

Похожие статьи Другие услуги стоматологии Лечение кариеса от 2400 руб. Протезирование зубов от 8500 руб. Керамическая коронка от 14000 руб. Исправление прикуса от 12000 руб.

Пломбирование корневых каналов: материалы и методики

• Лечение зубов   •   Октябрь 24, 2017

О пломбировании каналов зубов, о том что это такое и почему без него лечение иногда не будет успешным.

Все материалы для пломбирования корневых каналов подразделяются на 2 вида:

• силеры (закупоривающие корневой канал)
• филлеры (наполняющие корневой канал)

Количество силера в корневом канале должно быть немного, чтобы при введении наполнителя (филлера) под давлением он не вытеснялся в периапикальную (окружающую корень зуба) область.

Силеры подразделяются на основные группы: цементы (цинкфосфатные, стеклоиономерные и т.д.), материалы и пасты на основе гидроксида кальция, эпоксидных смол, оксида цинка, эвгенола и др. В качестве наполнителя (филлера) корневых каналов наиболее часто используется гуттаперча. К отдельной группе наполнителей (филлеров) относят штифты из металлов, углеродных волокон и т.д.

При процедуре используются разнообразные материалы и методики. Среди них пломбирование разнообразными пастами и пастами с использованием гуттаперчевых штифтов. Используется также новейшая уникальная методика с использованием термопластифицируемой гуттаперчи (метод Soft-Core). Эта система просто адаптируется к любой длине канала и легко используется даже при ограниченном канальном доступе.

При лечении перфораций, гранулем, периодонтитов, генерации костной ткани используется временное пломбирование кальцийсодержащими прокладками — каласептом, витапексом. Каласепт – препарат, содержащий гидроксид кальция и сульфат бария (рентгеноконтрастное вещество), используется для лечения корневых каналов, защитного покрытия пульпы, изоляции глубоких полостей, восстановления костной ткани, лечения перфораций и трещин. Витапекс – паста на основе гидроксида кальция, обладает сильным антибактериальным и стимулирующим костеообразующим действием.

Для восстановления дентина поврежденного корня используется материал Про Рут МТА. Это новейший материал для замещения дефектов костной ткани (при распаде и деструкции структур корня), восстановления дентина корня, лечения перфораций в корневых каналах, пломбирования при хирургической резекции верхушки корня. Имеет прекрасную биосовместимость, способствует заживлению мягких тканей без стадии воспаления. Благодаря свойству отверждаться во влажной среде идеально подходит в качестве эффективного материала для восстановления корней в клинической ситуации, где полное удаление влаги невозможно.

Основные типы паст, используемых для пломбирования корневых каналов:

Гуттаперча удобна уже тем, что легко заполняет канал и достаточно несложно удаляется (при необходимости повторного лечения или при изготовлении штифтовой конструкции). Она индифферентна и не раздражает ткани, не вызывает аллергии, устойчива и не разрушается, и не рассасывается в корневом канале. Кроме того, гуттаперчевые штифты являются рентгеноконтрастными, и прекрасно видны на снимках, что немаловажно для контроля качества лечения.

Главным же преимуществом гуттаперчи считается предсказуемость обтурации (пломбирования) корневого канала.

• AH-plus – паста на основе эпоксиаминной смолы; антимикробное действие связано с выделение формальдегида на начальной стадии полимеризации; плотно прилегает к стенкам канала и имеет минимальную полимерную усадку;
• метапекс – паста на основе гидроксида кальция с иодоформом; высокое значение рН среды (12,5) и иодоформ обеспечивают продолжительный бактерицидный эффект внутри инфицированных каналов (в первые 48 часов после пломбирования гибнет 99% патогенной микрофлоры);

• форфенан – паста на основе дексаметазона и резорцин-формалиновой смеси; антимикробное действие основано на выделении формальдегида; из-за окрашивающего эффекта паста не используется для пломбирования каналов передних зубов;

• эндометазон – паста на основе дексаметазона, гидрокортизона, эвгенола;

• акросил – паста (цементный материал) на основе гидроксида кальция; для пломбирования каналов с использованием гуттаперчевых штифтов.

Пломбирование корневых каналов зубов гуттаперчей

Гуттаперча – твердый и одновременно эластичный продукт коагуляции латекса гуттаперченосных тропических растений. Содержит до 90% высокомолекулярного транс-полиизопрена (натуральный каучук содержит цис-полиизопрен). Производство изделий из гуттаперчи сосредоточено в Юго-Восточной Азии, Корее, Бразилии. В России источником гуттаперчи служит бересклет бородавчатый. При нагревании (50-100 град) гуттаперча размягчается и становится пластичной. Гуттаперча подразделяется на 2 типа – альфа и бета, которые различаются по физическим характеристикам. Для производства гуттаперчевых штифтов обычно используется бета-гуттаперча, обладающая большей твердостью и имеющая более высокую температуру размягчения.

К недостаткам гуттаперчи относят: отсутствие адгезии к дентину, отсутствие бактерицидных свойств. До недавнего времени основным методом пломбирования корневых каналов являлся метод заполнения одной пастой, который имеет рад недостатков (неравномерность заполнения основного канала и его ответвлений, усадка пасты, рассасывание пасты при контакте с тканевой жидкостью и др.).

Сейчас основным методом является пломбирование корневых каналов гуттаперчей с использованием силеров (паст). Силер выступает не только в качестве дополнительного герметика, заполняющего систему корневых каналов и обеспечивающего адгезию гуттаперчи к стенкам канала, но и в качестве субстанции, обеспечивающей свободное скольжение гуттаперчевых штифтов в корневом канале при его пломбировании.

Существует 2 основные методики:

• предварительный разогрев гуттаперчи перед ее введением в корневой канал;

• введение в канал гуттаперчи в холодном виде с последующим ее разогревом и размягчением.

Все остальные методики являются модификациями этих двух методик или их комбинацией. Например, современная методика Soft-Core использует специальные штифты-носители (обтураторы), покрытые гуттаперчей, которые доставляют разогретую гуттаперчу в сформированный корневой канал и одновременно конденсируют ее, обеспечивая полную герметизацию системы каналов за счет трехмерного уплотнения.

Готовы улыбаться?

Основная причина воспаления пульпы (сосудисто-нервного пучка) и периодонтита (окружающие ткани верхушки корня зуба) – микроорганизмы и их токсины, попадание которых возможно из кариозного очага в полость зуба (при пульпите) и из воспаленной или инфицированной пульпы в периодонт (при апикальном периодонтите).

Лечение осложненного кариеса – пульпита и периодонтита остается важной и актуальной проблемой современной стоматологии. Это подтверждают данные о том, что обращаемость среди населения Республики Беларусь по поводу пульпита и периодонтита составляет более 40% всех посещений к стоматологу. Так же следует подчеркнуть что, к сожалению, заболевание апикального периодонтита одна из основных причин удаления зубов. Кроме этого оно может приводить к снижению иммунологической реактивности организма и может служить фоном для развития патологии внутренних органов.

Главная цель лечения пульпита и периодонтита сводится, как правило, к удалению патологически измененной пульпы, инфицированных твердых тканей (дентин) и герметичному пломбированию просветов корневых каналов изолируя их от полости рта, что предупреждает распространение процесса на окружающие ткани корня зуба. Успешному проведению лечения способствует использование новых технологий и оборудования, которое повышает качество диагностики, лечения, сокращают время врачебной манипуляции, профилактику осложнений. Применение компьютерной 3D томографии позволяет детально проводить диагностику и планировать лечение.

Основные этапы современного эндодонтического лечения

• Диагностика.
• Обезболивание.
• Изоляция операционного поля.
• Препарирование.
• Удаление пульпы.
• Определение длины корневого канала.
• Механическая (инструментальная) и медикаментозная обработка корневых каналов.
• Пломбирование корневых каналов в трехмерном пространстве.
• Оценка качества лечения в ближайшие и отдаленные сроки.

 Эндодонтический диагноз ставят на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, клинического обследования, рентгенологического исследования и данных клинических тестов (зонирование, перкуссия, пальпация, температурный тест, ЭОД)

Перед инструментально (механической) обработкой корневого канала необходимо полностью удалить кариозный дентин, этим предотвращая попадания бактерий в корневой канал. Удаление коронковой пульпы проводят экскаватором либо шаровидным бором. После этого определяю положение устьев корневого канала с помощью эндодонтического зонда и производят экстирпацию (удаление) пульпы в корневых каналах.

Качество пломбирования зависит от определения длины корневого канала. Качественно запломбированный корневой канал предполагает заполнение его пломбировочным материалом плотно до верхушки корня. Если запломбировать зуб не до верхушки, то в просвете незапломбированной части начинают размножаться микроорганизмы. Со временем инфекция переходит за верхушку корня, что приводит к разрушению костной ткани у верхушки корня и развитию там очага воспаления. Определение длины в современной стоматологии производится специальным электронным аппаратом – апекслокатором. Верхушка корня зуба имеет определенное электрическое сопротивление, которое измеряется с помощью пары электродов обычно подключеных на губу и эндодонтический файл. Принцип прост, как только файл достигает верхушки корня, сопротивление резко уменьшается. Устройство это событие сигнализирует звуковым или световым сигналом, либо цифровыми показаниями на дисплее. Окончательный контроль длины корневых каналов производится при помощи рентгеновского снимка.

Цели механической и медикаментозной обработки:

• Удаление инфицированной пульпы или ее распада.
• Удаление инфицированного дентина со стенок корневого канала.
• Удаление или подавление жизнедеятельности микроорганизмов в канале или его ответвлений.
• Придание оптимальной формы для обтурации.

Существуют два вида обработки корневых каналов: с помощью ручных инструментов; с помощью специального эндодонтического наконечника, в котором фиксируются эндодонтические инструменты. Инструменты при вибрации и вращении в корневом канале своими острыми гранями снимают дентинную стружку со стенок канала и расширяют его.

Применение медикаментозной обработки корневых каналов позволяет: уничтожить микроорганизмы, растворить продукты распада тканей и остатков пульпы, механически вымыть инфицированную стружку из корневого канала и обработать места, которые недоступны для обработки инструментом (дельтовидные разветвления у апекса).

На сегодняшний день для ирригации (промывания) корневых каналов наиболее часто используются растворы гипохлорида натрия 0,5-5,5% и хлоргексидина глюконата 0,2-2,0%. Для активации ирригации широко используются ультразвуковые насадки. После механической обработки и ирригации корневых каналов количество микроорганизмов в них резко уменьшается (на порядки), однако, некоторая часть их все равно остается (особенно в местах, недоступных для инструментов). В настоящее время для окончательной и наиболее тщательной антисептической обработки используется временное пломбирование корневых каналов с помощью гидроокиси кальция, а также применяют озонотерапию, которая позволяет при однократном воздействии на микрофлору корневого канала существенно снизить уровень обсемененности.

 Пломбирование корневых каналов преследует следующие цели:

А) изолировать корневой канал и периапекальные ткани от попадания микроорганизмов из полости рта.

Б) изолировать корневой канал от попадания жидкости из окружающих тканей, которая может служить питательной средой для микроорганизмов.

В) изолировать оставшиеся микроорганизмы от источников питания.

Материалы, используемые для заполнения корневого канала подразделяются на три группы:

• Герметики (силеры).
• Пломбировочные пасты.
• Твердые материалы (штифты).

В настоящее время доказана низкая эффективность использования для пломбирования каналов герметиков и паст в чистом виде, в связи с чем они используются только в сочетании с твердыми материалами (штифтами) для заполнения  корневых каналов. Использование твердых материалов для пломбировки корневых каналов (штифтов) позволяет заполнить корневой канал в трехмерном пространстве (по длине и по диаметру). Среди твердых материалов  гуттаперчевые штифты являются наиболее применяемыми. Гуттаперча – это твердый, но эластичный материал, который отличается замечательными характеристиками: низкая токсичность, биосовместимость, способность максимально заполнять корневой канал в разогретом состоянии, простота удаления из корневого канала в случае необходимости.

 Различают следующие методы пломбировки корневых каналов:

• Уплотнение холодной гуттаперчи в корневом канале (методика ла­теральной конденсации и ее разновидности).
• Уплотнение гуттаперчи, разогреваемой в корневом канале (верти­кальная конденсация).
• Введение в канал заранее разогретой гуттаперчи:

– на жестком носителе («Термафил»); на гуттаперчевом носителе  («Гуттакор»)

– из шприца («Обтура», «Ультрафил»);

– термомеханическая конденсация («Куикфил»).

 В настоящее время одна из наиболее популярных методик – латеральная кон­денсация. Выделяют следующие ее этапы:

• Подбор основного гуттаперчевого штифта. Штифт выбирается в зависимости от того, на сколько был расширен корневой канал во время механической обработки.
• Наполнение корневого канала силером, после которого вводится основной штифт.
• Конденсация (уплотнение) гуттаперчевого штифта при помощи специального инструмента – спредера. Процесс уплотнения заключается в совершении вращательно-поступательных движений спредером при помощи которых гуттаперча оттесняется к стенкам корневого канала и освобождается пространство для введения новых гуттаперчевых штифтов.
• Излишки гуттаперчи удаляют на уровне устья корневого канала горячим инструментом. И проводят вертикальную конденсацию мелким штопфером или плагером.

 Для более полной изоляции всех ответвлений корневого канала была предложена методика вертикальной конденсации гуттаперчи. Ее суть за­ключается в следующем.

• В корневой канал припасовывается основной гуттаперчевый штифт, который укорачивают на 2 мм от рабочей длины. Припасовывают плагеры так, чтобы один проходил коронковую часть, другой — среднюю и послед­ний не доходил 2 мм до рабочей длины.
• Штифт вводят в корневой канал и разогревают, плагером уплотняют штифт в вертикальном направлении и частично удаляют гуттаперчу. Цикл повторяется до тех пор, пока последний плагер не дойдет на расстояние 2 мм до рабочей длины.
• В корневой канал вводятся стандартные заготовки длиной 2-3 мм, разогреваются и уплотняются плагерами. Удаление гуттаперчи не произво­дится. Заполнение проводится до устья корневого канала.

Методика позволяет обтурировать боковые канальцы и разветвления у апекса, однако, является технически сложной. С целью упрощения были предложены методы введения заранее разогретой гуттаперчи в корневой канал.

 Инъекционное введение («Обтура»).

Этапы методики:

• Корневой канал высушивается, в специальном аппарате разогревается гуттаперча до температуры 185-200°С. Игла припасовывается так, чтобы она доходила до границы средней и апикальной трети корневого канала и не бло­кировалась стенками корневого канала. Плагер припасовывается так, чтобы свободно доходил до апикальной части на расстояние на 2 мм меньше рабочей.
• На стенки корневого канала наносится силер.
• Разогретая гуттаперча вводится в корневой канал через иглу (без давления в сторону апекса) и заполняет апикальную часть канала (2-5 се­кунд), после чего начинает выталкивать инструмент вверх.
• Постепенно, выводя иглу, заполняют корневой канал до устья.
• Плагером уплотняют гуттаперчу в апикальном направлении. По ме­ре необходимости добавляют гуттаперчу в корневой канал.

 Для упрощения метода было предложено 2 вида гуттаперчи: высокой текучести и легко текучая гуттаперча.

Техника «Ультрафил»

также относится к инъекционным и имеет не­которые отличия от «Обтуры»:

• используются заготовки гуттаперчи 3 степеней вязкости — высокой, средней и низкой;
• гуттаперча вводится из специального шприца, который автоматиче­ски дозирует ее количество с каждым нажатием.

Инъекционные методы позволяют плотно заполнять корневые каналы и ответвления, однако, существует высокий риск выведения материала за апикальное отверстие и ожога тканей периодонта.

Система «Термафил»

позволяет вводить разогретую гуттаперчу на жесткой основе (металлической или пластиковой), либо на гуттаперчевом носителе («Гуттакор») которая хорошо изгибает­ся и запрессовывает размягченную гуттаперчу в ответвления корневого канала.

 Этапы методики:

• В корневой канал припасовывается металлическая заготовка, кото­рая повторяет по форме носитель с гуттаперчей. Он должен беспрепятственно входить в корневой канал на рабочую длину.
• На стенки корневого канала наносится силер.
• В специальную печь помещается штифт, покрытый гуттаперчей, и разогревается до придания гуттаперче текучей консистенции.
• Штифт вводится в корневой канал, не доходя 1-2 мм до рабочей длины (длина отмечается стоппером).
• Штифт отсекается на уровне 1 мм от устья при помощи бора. Во время удаления излишков сохраняется давление в апикальном направлении, чтобы не сместить штифт.

 Термомеханическое уплотнение гуттаперчи в корневом канале Этапы методики:

• Основной штифт припасовывается в корневом канале и вводится с силером на рабочую длину.
• Вращающийся конденсор вводится в корневой канал на длину и > 4 мм меньше рабочей или до возникновения сопротивления, а потом осторожно выводится, не прекращая вращения (3500-4000 об/мин).
• Гуттаперча уплотняется в вертикальном направлении плагером.

Результаты эндодонтического лечения в отдаленные сроки после лечения (через 12 мес.):

• Отсутствие каких-либо симптомов у пациента.
• В области зуба должны отсутствовать признаки воспаления и свищ.
• Рентгенологически периапикальные ткани должны быть в норме (если рентгенологические признаки патологии отсутствовали до лечения) или иметь признаки восстановления деструкции (если они наблюдались до лечения).

Гранулема зуба — это воспалительное образование на верхушке корня. Оно представляет собой разрастание грануляционной ткани. Гранулема формируется в результате действия защитных механизмов, при которых организм локализует очаг инфекции и стремится изолировать его от остальных тканей. По МКБ-10 болезни присвоен код К04.5.

Обычно гранулема образуется на фоне воспаления нервно-сосудистого пучка — пульпы. При отсутствии лечения пульпита воспаляется ее корневая часть, а инфекция выходит за пределы зуба, в околокорневые ткани. В результате формируется своего рода мешочек, заполненный продуктами распада погибших клеток.

Гранулемой считается образование размером до 0,5 см, но оно может расти, при этом по мере увеличения трансформируется в кистогранулему, размер которой достигает 1 см. При диаметре более 10 мм мы говорим о кисте корня зуба. В гранулеме нет полости, это участок тканей, окруженный капсулой. За счет последней гранулема прочно прикрепляется к верхушке корня зуба.

Причины развития патологии

Есть две причины развития гранулем на корне зуба.

1. Невылеченный пульпит. Развитие кариеса приводит к появлению глубокой полости в зубе. Патогенные микроорганизмы попадают в пульпу, она воспаляется, появляется сильная боль. Отсутствие врачебной помощи приводит к постепенному отмиранию пульпы. Бактерии проникают за пределы зуба через корневые каналы. У верхушки корня появляется очаг воспаления. Мы говорим о периодонтите.

Глубокая кариозная полость в этом случае наблюдается не всегда. Воспаление может развиваться внутри, при появлении вторичного кариеса под пломбой.

2. Некачественное эндодонтическое лечение. Гранулема может развиваться у корня зуба, в котором раньше проводилось пломбирование каналов корня. Обычно наблюдается недопломбирование: врач заполнил каналы материалом не до конца. В оставшихся пустотах развиваются болезнетворные бактерии, а окружающие корень ткани реагируют воспалением.

Эти причины вызывают большую часть случаев образования гранулемы. Но есть и другие, менее распространенные:

• некачественное ортодонтическое лечение;

• перенесенная травма зуба;

• другие воспалительные заболевания — тонзиллит, абсцесс и др.

В последнем случае инфекция попадает в ткани с током крови или лимфы.

Симптомы гранулемы и осложнения

Симптомы гранулемы зуба неспецифичны. Часто пациент не подозревает о заболевании, поскольку признаки могут отсутствовать вовсе. Обычно зуб не беспокоит, но периодически возникает умеренная боль при надкусывании, употреблении горячих напитков или пищи. Такие симптомы свойственны всем формам периодонтита.

Стоит отметить, что время от времени заболевание может обостряться. Например, при переохлаждении, инфекционном заболевании, перенесенной операции — во всех случаях, когда снижаются защитные силы организма. При обострении появляются следующие симптомы:

• острые боли, усиливающиеся при надкусывании, плотном смыкании челюстей;

• отечность десны в проекции верхушки корня;

• боль в десне при касании.

Обострение может проходить самостоятельно, а болезнь возвращается в хроническую форму. Но иногда воспаление развивается до появления гнойного содержимого в тканях — периостита или флюса.

Воспаление может стать причиной резорбции или рассасывания участка костной ткани челюсти. Появление гнойных осложнений опасно своими последствиями: от утраты зуба и поражения окружающих единиц до расплавления тканей и сепсиса. Поэтому важно получить своевременную помощь врача. Лечением гранулем зуба занимается стоматолог-терапевт, а если потребуется удаление, нужно обратиться к стоматологу-хирургу.

Особенности диагностики

Гранулематозное воспаление можно обнаружить только на рентгеновском снимке. Оно имеет вид затемнения у верхушки корня. Стоматолог проведет осмотр и ряд проб, после чего направит на прицельный снимок зуба. Снимок поможет не только поставить точный диагноз, но и увидеть размеры гранулемы, дифференцировать ее с другими формами периодонтита.

Консервативное лечение

При гранулемах чаще используется консервативное лечение. Оно состоит в механической обработке каналов корня. После этого они пломбируются временным лечебным материалом — пастами на основе гидроокиси кальция. Через 2−3 недели можно выполнить контрольный снимок, и если воспаление ликвидировано, каналы пломбируют постоянным материалом — гуттаперчей. На коронку зуба ставится новая постоянная пломба.

Есть две тактики лечения в зависимости от исходного состояния зуба.

1. Лечение гранулемы зуба, в котором не запломбированы каналы корня. В этом случае лечение предусматривает следующие этапы:

• удаление кариозных тканей, старой пломбы на коронке, если она есть;

• механическая обработка каналов — с помощью специальных инструментов они расширяются, сглаживаются стенки;

• антисептическая обработка каналов.

Дальнейшие действия зависят от размеров гранулемы. Если она маленькая, до 3 мм, допускается одновременное пломбирование. Если образование больше 3 мм, то каналы корня пломбируются временной пастой. Она помогает гранулеме уменьшиться или исчезнуть полностью.

Ходить с временным материалом придется не больше 3 недель. По окончании срока врач направит на повторный рентгеновский снимок, и если увидит положительную динамику, пломбирует корневые каналы постоянным материалом. Также проводится восстановление коронки зуба.

2. Лечение зуба, в котором уже запломбированы корневые каналы. В этом случае врач сначала удалит старый материал. Если на зубе стоит коронка, она подлежит снятию. Каналы корня должны быть перепломбированы, а тактика лечения соответствует вышеописанной: иногда требуется установка временной лечебной пломбы.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение гранулемы зуба может потребоваться только в нескольких случаях:

• непроходимость каналов корня — сложная, извилистая структура, слишком тонкие, узкие каналы;

• невозможность распломбирования каналов;

• наличие штифта в канале корня — попытки удаления могут стать причиной травмы;

• нежелание пациента снимать коронку.

Многие пациенты предпочитают удаление гранулемы потому, что не хотят прибегать к долгому лечению и снимать хорошую коронку. В таком случае проводится операция резекции верхушки — часть корня удаляется вместе с гранулемой через небольшой разрез десны. Реже используется гемисекция — удаление одного корня многокорневого зуба вместе с частью коронки. В этом случае потребуется дальнейшее восстановление коронковой части зуба с помощью протеза.

В редких случаях зуб с гранулемой сохранять нецелесообразно. Например, если коронка сильно разрушена и ее нельзя восстановить. В этом случае врач, удаляя зуб, обязательно извлекает гранулему из лунки, чтобы не допустить развитие воспаления.

Если на фоне гранулемы развились гнойные осложнения, важно получить помощь врача незамедлительно. Специалист окажет первую помощь: снимет острую боль с помощью вскрытия зуба. Ранее запломбированные каналы вскрываются, через них впоследствии выводится гнойное содержимое. В этом случае облегчение наступает моментально.

Если появился сильный отек десны или щеки, это может быть связано с выходом воспалительного содержимого под надкостницу или слизистую оболочку полости рта. В этом случае выполняется небольшой разрез для выведения гноя. Дальнейшее лечение возможно только после купирования острых симптомов. Также потребуется медикаментозная терапия — врач назначит курс антибиотиков. Принимать их самостоятельно не стоит. Тем более бессмысленно лечиться только антибиотиками в надежде на то, что воспаление пройдет — они не способны устранить очаг заболевания и даже уменьшить его, важно принятие местных мер для ликвидации воспалительного процесса.

Особенности профилактики

Главным условием профилактики гранулем зуба является своевременная помощь стоматолога при появлении кариеса. Не стоит допускать сильного разрушения зуба, развития пульпита. Околокорневые ткани здоровы до тех пор, пока не воспаляется пульпа. Поэтому при появлении симптомов кариеса или пульпита важно срочно обратиться к врачу.

Эндодонтическое лечение также повышает вероятность развития периодонтита. Поэтому лучше ликвидировать кариес на ранних стадиях и не допускать необходимости пломбировки каналов корня. Если без этого не обойтись, важно внимательно выбирать стоматологическую клинику — профессионализм специалиста поможет исключить возможные ошибки и предупредить осложнения.

Оглавление Молочница во рту Адентия Лечение афтозного стоматита

Смотреть все

Акции Срок действия акции: Подробности Записаться –> Записаться